ВОПРОСЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ОСМС ОБСУДИЛИ УЧАСТНИКИ ЭКСПЕРТНОГО БРИФИНГА

Сегодня участники  экспертного брифинга на площадке  СЦК рассказали  о мерах по повышению эффективности системы медицинского страхования и результатах внедрения ОСМС на примере достижения ключевых индикаторов здравоохранения.  

«Спустя четыре года работы ОСМС, можно говорить не только о росте потенциала всей системы здравоохранения, но и трансформации прежней модели  рынка медуслуг. За короткое время в перечне появились новые виды медицинской помощи, медицина стала более технологичной, оснащенной,  конкуренция между клиниками набирает обороты.  Люди стали больше обращаться в свои поликлиники, проходить обследования, получать консультаций врачей, постепенно стали видны плюсы ОСМС. В прошлом году люди получили в 3, 2 раза больше услуг в своей поликлинике по сравнению с 2019 годом», - отметил в своем выступлении первый вице-министр здравоохранения Тимур Султангазиев.

Он подчеркнул, что границы ОСМС расширяются с каждым годом, как в денежном выражении, так и в объемах оказываемых медицинских услуг.

«Так, финансирование системы здравоохранения  за этот период увеличилось  с 1,2 трлн. тенге  до 2,5 трлн. тенге. Благодаря ОСМС вдвое выросли средние расходы на охрану здоровья  одного жителя страны -  с 56 тысяч тенге до  122 тысячи тенге. Количество поставщиков медицинских услуг, работающих по программе ОСМС с 1300 медорганизаций на старте реформы, сейчас достигло 2000, среди них вдвое стало больше частных клиник», - продолжил первый вице-министр.

За период действия ОСМС в 7 раз увеличилась доступность КДУ: врачебных приемов, лабораторных анализов и инструментальной диагностики. В 2019 году было проведено около 200 тысяч обследований КТ и МРТ, а в прошлом году уже около 1,5 миллиона таких услуг, то есть в 7 раз больше.

На средства ОСМС стало возможным увеличить квоты на процедуру экстракорпоральное оплодотворение  (ЭКО), в результате 8 000 семейных пар, столкнувшихся с диагнозом «бесплодие», стали родителями 5 000 малышей.

По информации заместителя председателя Фонда медицинского страхования Ильяса Мухамеджана, за последние три года в 5 раз выросло число оказанных стоматологических услуг – с 3 млн до 13 млн услуг. Из них 11 млн услуг было оказано детям. 

Пациентам стала доступной медицинская реабилитация. В общей сложности 253 тыс. взрослых и детей получили медреабилитацию в стационарах. Финансирование ВТМП увеличилось в 3,5 раза, до 84 млрд. тенге. Объем таких услуг увеличился в 4 раза, с 11 тыс. услуг до 47,7 тыс. услуг.

Однако, по словам Т.Султангазиева, несмотря на рост бюджета здравоохранения, отрасль  продолжает испытывать  хроническое недофинансирование.

«Причины дефицита средств очевидны: первое – это рост потребления медицинских услуг, о котором мы уже говорили вначале, но в большей части связан с медико-демографическими показателями. Второе – это растущая инфляция на медицинские товары, включая лекарства, медизделия, расходные материалы. И третье – мы пошли на повышение заработной платы медработников, которая превалирует в структуре тарифа на медицинскую помощь», - отметил первый вице-министр. 

Он напомнил, что в развитых странах, включая страны ОЭСР, текущие расходы на здравоохранение составляют примерно 10,2% от ВВП. Для устойчивости систем здравоохранения ВОЗ рекомендует финансировать медпомощь  в размере от 5% до 8% от ВВП в странах с развивающейся экономикой, в развитых странах – не менее 9%.

В результате внедрения ОСМС доля расходов на здравоохранение в общем объеме ВВП увеличилась с 2,8% в 2019 году до 3,7% в 2022 году. Глава государства поручил к 2027 году увеличить расходы на здравоохранение до 5% от ВВП.

Далее Т.Султангазиев рассказал о некоторых мерах, которые позволят улучшить прозрачность системы ОСМС, обеспечить детальную экспертизу, усилить контроль расходов,  предотвращение необоснованного перепотребления услуг.

На сегодня, по его словам, в части разграничения услуг в пакетах ГОБМП и ОСМС, законодательно принята Программа гарантий оказания медицинской помощи. Обеспечена  правовая база  для объединения финансовых потоков ГОБМП и ОСМС в Единый пул, что упростит администрирование пакетов для медицинских работников и ускорит процесс оказания медицинской помощи пациентам.

В части охвата незастрахованных граждан, установлено по данным Цифровой карты семьи, что порядка 1,5 миллионов человек по уровню дохода могут себе позволить оплату взносов.

«Они будут вовлечены в систему ОСМС, в том числе через платформенную занятость. Однако, остается около 1 миллион человек в стране, которые находятся в кризисной ситуации. Возможные механизмы их участия в системе ОСМС обсуждаются на различных уровнях. Это может включать программы социальной поддержки, субсидирование страховых взносов или другие меры», - отметил первый вице-министр здравоохранения.

«Однако самой приоритетной задачей на сегодня является полная оцифровка  здравоохранения путем создания  единой экосистемы Е-Денсаулык. Она как раз позволит осуществить персонифицированный финансовый учет и отслеживать деньги на виртуальных счетах потребителей медуслуг. Также позволит обеспечить обратную связь от пациентов в мобильных приложениях для подтверждения получения услуг через QR-кодирование, СМС-сообщений», - пояснил Тимур Султангазиев.

Он подчеркнул, что именно внедрение цифровых инструментов позволит создать единое окно для экономического блока медицинских организаций, обеспечить своевременную оплату  за выполненные услуги, полнную прозрачность оказанных услуг, исключение приписок со стороны медицинских организаций, полный охват мониторингом всех оказанных медицинских услуг/случаев.

Директор Карагандинской Многопрофильной больницы проф. Х.Ж. Макажанова Еркин-Дауир Курмангалиев в ходе экспертного брифинга поднял вопрос солидарной ответственности  граждан и работодателей в случае травматизма.

«Статистика травм растет ежегодно, особенно в результате дорожных, производственных аварий. Лечение больных в таких случаях ложится бременем на систему здравоохранения и было бы справедливо установить ответственность самих граждан и работодателей для предотвращения  травматизма и расходов здравоохранения, возможно пересмотреть перечень страховых случаев», - считает руководитель региональной больницы.

Директор городской детской больницы г.Астаны Гулнар Кулшеева в своем выступлении отметила рост финансирования за счет ОСМС медицинской организации на 22% в текущем году, что дает возможность принимать больше пациентов, наращивать объемы медицинской помощи, повышать зарплату медработников. Она также  выразила свое мнение по тарифам на ряд медицинских услуг, которые не в полной мере покрывают расходы больницы и требуют пересмотра в сторону повышения.

В части ужесточения контроля со стороны Фонда медстрахования, замглавы ФСМС И.Мухамеджан привел данные о том, что по итогам проведенного мониторинга оказанных объемов и качества медпуслуг за 6 месяцев 2023 года использовано мер экономического воздействия на общую сумму 8,8 млрд тенге. А за 6 месяцев 2022 года – мер экономического воздействия использовано на 9,6 млрд тенге.

Больше всего нарушений – 45,1%, или на 3,6 млрд тенге, по его словам, выявлено по стационарной помощи, 38,5% нарушений на сумму 2,8 млрд тенге – в консультативно-диагностических услугах и 12,3%, или на 967 млн тенге, – это оказание медпомощи сельским жителям.

По структуре примененных дефектов наибольшее количество приходится на необоснованное завышение объема оказанной медицинской помощи и услуг – 998 577 дефектов, или 88,7% на сумму 3,3 млрд тенге, необоснованное отклонение лечебно-диагностических мероприятий, оказания услуг от стандартов, правил в области здравоохранения, клинических протоколов – 89 087 дефектов, или 7,9% на сумму 3,5 млрд тенге. На приписки приходится 2%, или 22 885 дефектов, на общую сумму 212,4 млн тенге.

«По вопросу приписок в организациях медицинской помощи, для примера, выявлены факты оказания более двух стоматологических услуг пациентам в один день. Например, внесено лечение периодонтита 52 зубов. Исполнители увеличивали количество оказанных услуг, когда один сотрудник оказывал более 1 600 услуг массажа в месяц, а это 80 услуг в день, длительностью 30 минут. Таким образом, для выполнения этих 80 услуг в день ему необходимо 40 часов в сутки, без перерывов», - отметил  зампред правления фонда.

Для исключения приписок, по его словам, планируется внедрить двухэтапный мониторинг, ужесточить требования к поставщикам медпомощи, то есть внести дополнительные изменения в НПА, внедрить QR-подтверждение факта оказанной медицинской помощи. Как уточнил И.Мухамеджан, эта услуга проходит пилотное апробирование в Астане, Алматы и Северо-Казахстанской области.

Казахстанская  модель медицинского страхования, как и других развитых стран мира, основана на трех ключевых принципах – универсальность,  социальная справедливость, солидарность. Первое – это когда в системе ОСМС обязаны участвовать все постоянно проживающие жители (всеобщий охват) и каждый из них должен платить взносы (либо за него платит государство), второй принцип - взносы экономически активного населения зависят от платежеспособности т.е. доходов, а взносы за экономически неактивных платит госбюджет из общих налогов и третий принцип основан на том, что каждый застрахованный имеет право на медпомощь, оплачиваемую ОСМС, вне зависимости от суммы уплаченных взносов.

«Действие этих трех принципов гарантирует гражданам равные права на охрану здоровья независимо от доходов, места жительства и социального статуса», - заключил первый вице-министр.